Quádrupla terapia na ICFEr: o que mudou com os dados de 2024?
Síntese crítica das novas recomendações de prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com ICFEr.
O manejo contemporâneo da IC com fração de ejeção reduzida exige uma abordagem rápida e integrada, estabelecendo como pilar fundamental o início simultâneo ou em curto intervalo das quatro classes de drogas.
Ao contrário do sequenciamento clássico que levava meses para atingir as doses-alvo, a diretriz atual enfatiza que cada pilar atua em uma via fisiopatológica distinta, proporcionando benefício incremental imediato na sobrevida e redução de hospitalizações.
Os 4 pilares — recomendação vigente
ARNI / IECA
ARNI (Sacubitril/Valsartana) preferencial ou IECA/BRA.
Betabloqueadores
Carvedilol, Metoprolol (succinato) ou Bisoprolol.
Antagonistas de MR
Espironolactona ou Eplerenona.
Inibidores de SGLT2
Dapagliflozina ou Empagliflozina.
Fonte: Classe I (nível A) conforme recomendações internacionais.
O que mudou — antes × agora
| Aspecto | Era pré-2022 | Recomendação atual |
|---|---|---|
| Sequência de início | Escalonada (um por vez) | Simultânea ou sequência rápida |
| Tempo até quádrupla completa | 6 a 12 meses | Idealmente em até 4 semanas |
| ARNI vs IECA na internação | IECA primeiro | ARNI de início de novo (Classe I) |
| iSGLT2 em não-diabético | Uso restrito ao DM2 | Mandatório independente de glicemia |
| Finerenona em ICFEr | Evidência limitada | Recomendada para redução de risco CV |
| Vericiguat | Não contemplado | Opção em IC descompensada recente |
As 3 mudanças que importam na prática
01 · Evidência forte
Titulação acelerada (STRONG-HF)
- O que mostrou
- A estratégia de alta intensidade (atingir doses plenas em 2 semanas pós-alta) reduziu em 34% o risco de morte ou rehospitalização em 180 dias contra o cuidado usual.
- O que isso significa
- Inércia terapêutica mata. O acompanhamento deve ser semanal no primeiro mês, com foco total em atingir as metas de dose o mais rápido possível.
- Cuidados
- Monitorar potássio e função renal a cada passo da titulação, mas sem suspender os fármacos preventivamente diante de aumentos discretos da creatinina.
02 · Consenso ESC 2024
ARNI já na internação (De Novo)
- O que mostrou
- O início do Sacubitril/Valsartana em pacientes hospitalizados que nunca usaram IECA mostrou-se seguro e superior ao Enalapril na redução de NT-proBNP.
- O que isso significa
- Não precisamos mais ‘tentar’ o IECA e converter depois. Se o paciente está estável na enfermaria, o ARNI é a escolha de primeira linha.
- Cuidados
- Atenção à pressão sistólica. Exige PAS mínima de 100 mmHg para início seguro e ausência de doses crescentes de diurético IV nas últimas 6h.
03 · Classe I A
iSGLT2 sem critério diabético
- O que mostrou
- Dapagliflozina e Empagliflozina reduziram morte CV e hospitalização em pacientes com ICFEr, independente da presença de Diabetes Mellitus tipo 2.
- O que isso significa
- As gliflozinas agora são drogas cardiológicas para insuficiência cardíaca e renal, e não apenas antidiabéticos.
- Cuidados
- Higiene perineal rigorosa para evitar infecções fúngicas genitais e atenção à volemia, pois a droga possui efeito diurético osmótico leve.
Síntese crítica
O que ainda não está resolvido
Apesar do avanço na ICFEr, o estudo FINEARTS-HF trouxe discussões sobre a Finerenona na HFpEF, mas na prática de consultório, o sequenciamento para pacientes limítrofes ainda gera dúvidas.
O uso do Vericiguat permanece restrito a cenários de IC recentemente descompensada (pós-internação), não sendo uma droga de rotina para todos os perfis.
Suplementações como Acetilcisteína, vitamina D, ômega-3 e ferro IV (fora da deficiência absoluta) continuam sem evidência robusta de mudança de desfecho duro.
Lembre-se: a maior parte é estrutural. Medicar o sintomático sem olhar a fração de ejeção e a causa base é o erro mais comum no manejo tardio.
3 pontos que mudam sua próxima consulta
Para hoje
- Inicie os 4 pilares em doses baixas no mesmo encontro. Não espere a titulação de um para começar o outro.
- O ARNI deve entrar na internação assim que o paciente estabilizar a volemia, garantindo proteção precoce.
- Prescrever iSGLT2 não pede HbA1c elevada. O benefício é hemodinâmico e renal, não glicêmico.
Doses iniciais e dose-alvo
| Droga | Dose inicial | Dose-alvo | Observação |
|---|---|---|---|
| Carvedilol | 3,125 mg 12/12h | 25-50 mg 12/12h | Titular a cada 2 semanas |
| Bisoprolol | 1,25 mg 1x/dia | 10 mg 1x/dia | Cuidado em DPOC grave |
| Sacubitril/valsartana | 24/26 ou 49/51 mg 12/12h | 97/103 mg 12/12h | Washout de 36h se usar IECA |
| Espironolactona | 12,5-25 mg 1x/dia | 50 mg 1x/dia | Monitorar K+ e Cr |
| Dapagliflozina | 10 mg 1x/dia | 10 mg 1x/dia | Dose fixa desde o início |
| Empagliflozina | 10 mg 1x/dia | 10 mg 1x/dia | Filtração glomerular > 20 |
Referências
- McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2023.
- Mebazaa A, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapy for heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. The Lancet. 2022.
- Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure (EMPEROR-Reduced). N Engl J Med. 2020.
- McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction (DAPA-HF). N Engl J Med. 2019.
- Morrow DA, et al. Transition to Sacubitril/Valsartan in Patients Hospitalized With New-Onset or Decompensated Heart Failure (PIONEER-HF). Circulation. 2019.
- Velazquez EJ, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2019.
- Solomon SD, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction (FINEARTS-HF). N Engl J Med. 2024.
Aviso: Este conteúdo possui caráter estritamente educativo para profissionais de saúde. As condutas médicas devem ser individualizadas conforme o julgamento clínico e as condições específicas de cada paciente. Baseado nos destaques do ESC 2024.